افزایش هزینه مطالبات و پیچیدگی مدیریت مطالبات از مهمترین چالش‌هایی است که امروزه شرکت‌های بیمه درمانی و سایر بیمه‌گران خصوصی با آن روبرو هستند. دیجیتالی‌سازی هر مرحله از روند مدیریت مطالبات و خسارت‌ها ، از ورود داده گرفته تا پرداخت، امکان ساده‌سازی فرایند و همچنین افزایش کارایی و دقت را فراهم می‌آورد. اگر فرآیند دیجیتالی‌سازی بدرستی انجام شود، نتیجه می‌تواند هم منجر به کاهش هزینه‌ها و هم تجربه بهتر مشتری شود.
با این وجود هنوز در بسیاری از کشورها دیجیتالی‌سازی کامل یک سناریو واقع بینانه نیست. اگرچه مصرف‌کنندگان به طور فزاینده‌ای با معاملات دیجیتالی خو گرفته‌اند، اما در حال حاضر عوامل متعددی (از جمله امنیت داده‌ها و حریم خصوصی و در بعضی مواقع، محدودیت‌های نظارتی) مانع از تلاش برای دیجیتالی‌کردن کامل فرآیند مدیریت مطالبات می‌شوند.
با این وجود، بیمه‌گران بیمه می‌توانند از فناوری‌های موجود برای دیجیتالی کردن بخش‌هایی از فرآیند استفاده کنند و با این کار می‌توانند از ارزش و مزایای رقابتی قابل توجهی برخوردار شوند. این مقاله توضیح می‌دهد که مدیریت مطالبات کاملا دیجیتال در نهایت چگونه خواهد بود و توضیح می‌دهد که چگونه پرداخت‌کنندگان می توانند با اتخاذ رویکرد پیشرو دیجیتالی (Digital First)، واقعیت بلند مدت را عملی کنند.
صنعت بهداشت‌ودرمان به طور مداوم در حال پیشرفت است. امروزه برای بیمه‌گران خصوصی، مدیریت موثر مطالبات فراتر از پردازش و پرداخت مطالبات است، این فرآیند همچنین شامل استراتژی‌هایی برای مدیریت بهتر هزینه‌های پزشکی و بهبود تعاملات مشتری است. پنج روند نوآوری دیجیتالِ محرک مدیریت مطالبات عبارتند از:
• افزایش هزینه‌های درمانی: محاسبات ما نشان می‌دهد که بین سال‌های 2007 و 2017، متوسط سرانه هزینه‌های مراقبت درمانی در بسیاری از کشورها با نرخ رشد سالانه مرکب بیش از 4 درصد افزایش یافته‌است. پیری جمعیت دلیل اصلی این پدیده است؛ در بسیاری از کشورها، نسبت فزاینده‌ای از جمعیت بالای 65 سال هستند و شیوع بیماری‌های مزمن با افزایش سن افراد افزایش می‌یابد.
علاوه‌براین، اقتصاد بیمه درمانی نیز تغییر کرده است. طرح‌های بیمه‌ای در ابتدا برای پوشش هزینه‌های مراقبت از بیماران با بیماری‌های شدید، حاد یا آسیب های تروماتیک طراحی شده بود، اما امروزه آن‌ها بیشتر خطرات قابل پیش بینی (و هزینه‌های) مرتبط با بیماری مزمن را پوشش می‌دهند . علاوه‌براین، پیشرفت در کیفیت مراقبت درمانی (به عنوان مثال، درمان‌های ابتکاری مانند ژن درمانی) اغلب منجر به نتایج بهتری می‌شود اما اغلب هزینه‌های مراقبت درمانی را افزایش می‌دهد.
• تبدیل شدن ترجیحات مصرف‌کننده به تقاضای مصرف‌کننده: مصرف‌کنندگان به طور فزاینده‌ای خواستار مسیرهای دیجیتالی و کاربرپسندی هستند که به آن‌ها امکان می‌دهد تا به راحتی تمام جنبه‌ها و مراحل سفرهای خود را مدیریت کنند و آن‌ها انتظار دارند که این خواسته‌ها برآورده شود.
• فشار اقتصادی بر بیمه‌گران بدلیل سیاست‌های دولت: در بعضی از کشورها، دولت‌ها در حال تشویق بیمه‌گران برای کاهش هزینه‌های اداری هستند. به عنوان مثال، در ایالات متحده، قانون مقرر کرده‌است که 85 درصد از کل حق بیمه پرداختی برای طرح‌های فردی، باید صرف خدمات پزشکی برای اعضا شود و شرکت‌ها تنها می‌توانند 15 درصد برای هزینه‌های اداری و سربار خرج کنند.
• در حال تکامل بودن انتظارات شغلی کارمندان بیمه‌گران: انتظارات کارمندان بیمه در حال تغییر است. بیمه‌گران به طور فزاینده‌ای انعطاف‌پذیری بیشتر، سازمان‌های چابک و راه‌های همکاری جدیدی برای کارمندان خود فراهم می‌کنند. آموزش مکرر نیز در حال تبدیل شدن به یک قاعده است. در یک نظرسنجی، بیش از 80 درصد جوانان 12 تا 25 ساله اظهار داشتند که دوست دارند شغلی با هدف معنادار داشته باشند که به آن‌ها امکان می‌دهد ایده‌های خود را توسعه دهند.
• فرصت و چالش‌های در دسترس بودن داده‌های مرتبط با خدمات درمانی: داده‌های خدمات درمانی از طریق منابع مختلف (از سوابق مطالبات گرفته تا تجهیزات پوشیدنی) به صورت دیجیتالی و به طور فزاینده‌ای قابل دسترسی است. هوش مصنوعی و سیستم‌های شناختی تحلیل این داده‌ها برای ایجاد بینش مشتری جدید را ممکن کرده‌است. پیش‌بینی می‌شود در سال 2020 میزان داده‌های خدمات درمانی 15 برابر بیشتر از سال 2013 باشد، زیرا فناوری‌های درمانی و محصولات درمانی مبتنی بر موبایل همچنان اطلاعات بیشتری تولید می‌کنند.
با این وجود ادغام داده‌های چندین منبع به عنوان یک چالش باقی مانده‌است و همچنین در برخی کشورها امنیت داده‌ها و حریم خصوصی باعث محدود شدن نحوه تحلیل داده شده‌است. با این وجود، تحلیل داده‌ها به طور فزاینده‌ای برای ارائه پیشنهادات شخصی‌سازی‌شده به مشتریان مورد استفاده قرار می‌گیرد.
در مجموع، این پنج روند بیمه‌گران را به سمت دیجیتالی‌شدن بیشتر از لحاظ مدیریت مطالبات سوق می‌دهد. استفاده از رویکرد دیجیتال اول برای انجام این انتقال می‌تواند به بیمه‌گران اجازه دهد تا با چالش‌های متعدد فعلی مقابله کنند. علاوه‌براین، این می‌تواند به آن‌ها کمک کند تا راحت‌تر به چشم‌انداز بلندمدت دیجیتالی‌شدن خود برسند.
بیشتر بخوانید: چطور تقابل استارتاپ ها و نسل قدیمی بیمه را مدیریت کنیم؟
چشم انداز: مدیریت مطالبات کاملا دیجیتالی
برای بیمه‌گران، چالش اصلی در مدیریت مطالبات خدمات درمانی، کاهش هزینه‌های پزشکی و عملیاتی و در عین حال بهبود تجربه مشتری است. بکارگیری دقیق “پیشرو دیجیتال” به عنوان یک اصل راهنما برای ایجاد یک فرایند مطالبه دیجیتال، به بیمه‌گران کمک می‌کند تا به این اهداف دست یابند و آن‌ها را در مسیر دیچیتالی‌سازی کامل قرار می‌دهد.
در اصل، رویکرد پیشرو دیجیتال، فناوری دیجیتال را چیزی بیش از ابزاری برای کمک به سازمان‌ها برای انجام بهتر وظایف خاص می‌داند؛ در واقع فناوری دیجیتال به عنوان یک راه‌حل جامع مشاهده می‌شود که بر هر جنبه از زنجیره ارزش تاثیر می‌گذارد. بنابراین، دیجیتال‌سازی نه تنها باید در زمینه وظایف فنی (مانند ممیزی مطالبات) بلکه به عنوان ابزاری برای بهبود تجربه مشتری در نظر گرفته شود.
در چشم انداز بلند مدت، راهکارهای دیجیتالی تمام مراحل مدیریت مطالبات را پوشش می‌دهند. از آنجا که این فرایند کاملا دیجیتالی خواهد بود، مداخله بسیار کمی از انسان مورد نیاز است. در این سناریو، مطالبات بصورت آنی از یک ارائه‌دهنده خدمات به یک راهکار ابری حاوی کلیه اسناد الکترونیکی خدمات درمانی منتقل می‌شوند. پس از انتقال مطالبات به ابر، الگوریتم‌های خودیادگیر (Self-learning) به طور خودکار به آن دسترسی پیدا می‌کنند و ممیزی را بصورت آنی و با استفاده از نقاط مرجع (Reference point) فنی، مانند وضعیت بیمه مدعی و بسته مزایا و همچنین نقاط مرجع پزشکی انجام می‌دهند.
با اجرای الگوریتم‌های خودآموز و آموزش آن بر اساس داده‌های و دانش تخصصی موجود، کارایی آن‌ها با گذشت زمان بهبود می‌یابد. (در حال حاضر ، الگوریتم‌های خودآموز می‌توانند برای شناسایی “نشتی‌ها”، مانند پرداخت‌های نامناسب و پردازش ناکارآمد مطالبات، استفاده شوند. همچنین الگوریتم‌ها برای پیش بینی چگونگی پیشرفت یا تغییر وضعیت سلامتی فرد استفاده می‌شوند و در نتیحه از آن‌ها برای مدیریت بهتر مطالبات درمانی نیز استفاده می‌شود.
در نهایت، خودکار سازی ارتباطات بیمه‌گران با ارائه‌دهنگان خدمات و مشتریان امکان پذیر است. به عنوان مثال، اگر برای تصمیم‌گیری در مورد مطالبات خاص به اطلاعات بیشتری نیاز بود، با ارائه دهندگان به طور خودکار از طریق ارسال فرم درخواست دیجیتال تماس گرفته می‌شود که شامل اطلاعات یکپارچه اساسی (به عنوان مثال سن، جنس، تشخیص بیماری) است.
وقتی روند ممیزی به پایان رسید، تصمیمات تایید یا رد شده، مستقیما و به طور خودکار، احتمالا از طریق یک اپلیکیشن، برای مشتری ارسال می شود. پرداخت به صورت دیجیتالی و مستقیم به بیمار یا ارائه دهنده خدمات منتقل می شود.
توجه به این نکته ضروری است که داده‌های مورد استفاده در تمام فرایندهای توصیف‌شده در این بخش به صورت ایمن منتقل و ذخیره می‌شوند و فقط برای اشخاص مجاز مانند مشتری بیمه‌شده، ارائه‌دهنده خدمات درمانی و یا خود شرکت بیمه قابل دسترسی هستند، آن هم پس از به دست آوردن تمام مجوزهای مناسب.
راه پیش رو: آیا آنچه لازم است را دارید؟
صنایع دیگر با در نظر گرفتن بخش خرده‌فروشی از فناوری دیجیتال به طور گسترده استفاده می‌کنند تا از فرصت‌ها برای ارتباط با مصرف کنندگان، بهبود تجربه مشتری و افزایش کارایی استفاده کنند. اما بیمه‌گران خصوصی فقط شروع به استفاده از فرصت های بالقوه موجود کرده‌اند.
اگر بیمه‌گران خصوصی بخواهند از این پتانسیل استفاده کنند، باید کارهایی بیش از ایجاد معماری فناوری اطلاعات مناسب، انجام دهند. دیجیتالی‌کردن بخش‌هایی از روند مطالبات، بر تمام قسمت‌های سازمان تاثیر می‌گذارد. بنابراین، یک رویکرد موثر برای مدیریت تغییر که شامل تمرکز قوی بر فرهنگ و ذهنیت باشد، بسیار مهم است. سازمان‌ها سازه‌هایی مبتنی بر افراد هستند و نه فقط فرایندها. به همین دلیل، سرمایه‌گذاری در استعدادها باید به همان اندازه سرمایه‌گذاری در فناوری اطلاعات، دقیق باشد.
همچنین مهم است که یک تیم اختصاصی متمرکز بر روند مطالبات ایجاد شود. این تیم باید شامل متخصصان پزشکی و نمایندگان مطالبات، بخش فناوری اطلاعات و بخش ارتباط با مشتری باشد. اعضای تیم برای حل مشترک مشکلات باید به شیوه‌ای چابک (در واقع بصورت استارتاپی) کار کنند. چنین تیم‌های یادگیری سریع به طور مداوم ارزشی را که راه‌حل‌های توسعه‌یافته اضافه می‌کنند را بررسی می‌کنند، به تجربیات کاربران پاسخ می‌دهند و به طور مکرر نرم افزار را اصلاح می‌کنند.
روش های خاص دیجیتالی‌شدن مدیریت مطالبات باید متناسب با شرایط و محیط هر یک از بیمه‌گران باشد. به عنوان مثال، الزامات محلی ممکن است بر چگونگی اشتراک داده‌ها حاکم باشد و بیمه‌گران مختلف ممکن است از رویکردهای مختلف برای پردازش‌ها و پرداخت‌ها استفاده کنند. این عوامل هم بر روی فرصت‌ها و هم بر روی خطرات بر سر راه هر یک از بیمه‌گران تأثیر می‌گذارد.
تلاش برای دیجیتالی‌سازی به زیرساخت فناوری اطلاعاتی نیاز دارد که به اندازه کافی انعطاف‌پذیر باشد تا بتواند با پیشرفت سریع فناوری سازگار شود. علاوه‌براین، پرداخت‌کننده به ابزارهای دیجیتالی نیاز دارد که دیجیتالی‌کردن مراحل مختلف را امکان پذیر می‌کند. تهیه و دستیابی یکباره به همه ابزارهای دیجیتال برای بیمه‌گر ضروری نیست. بلکه با دیجیتالی‌شدن مراحل جدید می‌توان ابزارهای مختلفی را اضافه کرد.
Read more: Claims in the digital age: How insurers can get started